El  presente estudio confirma la teoría de que existe una relación entre el estrés y la recurrencia de UAA. Varios datos avalan esta conclusión. En el momento de la presentación los pacientes con UAA , tuvieron un puntaje superior en el GHQ que los controles que se presentaron en la clínica oftalmológica.  La resolución de los síntomas se asoció con una caída significativa del puntaje en el GHQ, contrariamente a lo que ocurrió con la recurrencia. En el seguimiento, los pacientes con recurrencia también tuvieron un puntaje significativamente superior tanto en el GHQ como en el SRRQ, en comparación con los pacientes con resolución de los síntomas.

Estudios anteriores que investigaron el rol del estrés en pacientes con uveitis produjeron resultados variados. Los que llegaron a una asociación positiva no habían utilizado pruebas psicológicas estandarizadas. El presente estudio no encontró una diferencia significativa entre los pacientes con uveitis y los controles al utilizar el SRRQ, tal como ocurrió con un estudio anterior. Esto podría reflejar una limitación inherente al SRQ en este contexto.

Además de clarificar la cuestión de la relación entre el estrés y la uveitis, este estudio también comparó el GHQ con el SRRQ. La diferencia entre ambas escalas en este contexto podría estar relacionada con los diseños y objetivos originales de cada cuestionario. El estrés, en un sentido amplio, es la reacción a cualquier estímulo adverso que afecta el bienestar general. El GHQ con su sistema de puntaje y amplia cobertura de síntomas, difiere del SRRQ, que atribuye una carga predeterminada a varios acontecimientos en la vida. Podría argumentarse que el GHQ es una medida del bienestar psicológico general, mientras que el SRRQ se limita a medir la repercusión de diversos acontecimientos en la vida de una persona.

De acuerdo con lo determinado en este estudio, la recurrencia de UAA se ve influenciada por la interacción de una multitud de factores que afectan de manera adversa el bienestar psicológico y que se ven reflejados con precisión en el puntaje de GHQ.  Esto también explicaría porque los cuestionarios que miden componentes específicos del estrés por separado, no han mostrado que exista una relación entre el estrés y la recurrencia de uveitis.

Finalmente, el presente estudio demuestra que los pacientes que presentaron UAA informaron un nivel superior de estrés en comparación con los controles, lo que indicaría que el estrés podría precipitar la UAA.
Asimismo, la reducción de los niveles de estrés en pacientes que experimentaron la resolución de la UAA y niveles de estrés que se mantienen en los casos de recurrencia, indicaría que los niveles de estrés también podrían afectar el curso natural de la enfermedad. Por último, nuestros resultados sugieren que el SRRQ podría ser clínicamente relevante para determinar la posibilidad de recurrencia o resolución sobre la base de los puntajes iniciales. Deberá continuarse la investigación.

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2/2/2007

Un interesante artículo realizado por los doctores J. Cano-Parra y M. Diaz-Llopis publicado en el editorial del último número de la revista Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología aborda el uso de los nuevos fármacos en el tratamiento de las uveítis no infecciosas. Señalan que las uveítis causan aproximadamente el 10% de las cegueras en Estados Unidos, lo que justifica la necesidad de nuevos tratamientos para algunas uveítis no infecciosas. Los tratamientos convencionales con inmunosupresores tienen un éxito terapéutico reducido e importantes efectos secundarios, por esta razón se investiga constantemente para obtener nuevos fármacos con un mecanismo de acción más selectivo, más potentes en el control de la inflamación ocular a largo plazo y con menos efectos secundarios.

Entre los nuevos fármacos los autores destacan la triamcinolona acetónido (trigon®) administrado de forma intravítrea, sus indicaciones en las uveítis no infecciosas incluyen recidivas de la inflamación en pacientes que estaban con tratamiento sistémico inmunosupresor, así como en los casos que presentan efectos secundarios o cuando se sospecha un mal cumplimiento del tratamiento corticoideo o inmunosupresor sistémico. También se ha utilizado en pacientes con enfermedad de Behçet, vasculitis idiopática, pars planitis y en la panuveítis idiopática.

Destacan que la potencia antiinflamatoria a nivel ocular de la triamcinolona intravítrea a dosis de 4 mg / 0,1ml se ha calculado que es unas 70 veces superior a una megadosis intravenosa de 1.000 mg de metilprednisolona lo que permite una mejoría espectacular en el control de la vitritis y del edema macular asociado, con una mejora media de la agudeza visual de 0,6, que se alcanza de media a la semana y permite reducir el tratamiento sistémico en alrededor del 60% de los casos. Las limitaciones de la triamcinolona intravítrea es su efecto temporal que puede obligar a la repetición de la dosis con los riesgos asociados de estas inyecciones, principalmente la hipertensión ocular (en un 20-43% de los casos) la endoftalmitis aséptica y la infecciosa para un porcentaje global de endoftalmitis de alrededor del 1,1% según diversos estudios.

Otra modalidad terapéutica es el implante vítreo de corticoides (acetónido de fluocinolona, retisert®) está indicado en algunas uveítis no infecciosas, pero recomiendan hacer un balance entre su eficacia y sus efectos secundarios como son las cataratas y la hipertensión ocular. Se ha observado que la eficacia de un implante de 0,59 mg es similar a la de un implante de 2 mg lo que permite administrar dosis más bajas con menos efectos secundarios. El implante reduce la tasa de recurrencia de brotes de uveítis del 51% al 6,1% en un seguimiento de 34 semanas y permite reducir la necesidad de mantener el tratamiento previo con corticoides sistémicos y de inyecciones subtenonianas de corticoides. El 87% de los ojos tratados estabilizaron la agudeza visual y el 21% mejoraron tres líneas atribuyéndose a la mejoría del edema macular. También hubo un pequeño porcentaje de ojos tratados que tuvieron una pérdida de más de 3 líneas de agudeza visual similar al de los ojos adelfos no tratados.

Comparando las ventajas de la inyección intravítrea de triamcinolona frente al implante vítreo de corticoides, señalan el menor coste económico y la sencillez de la inyección intravitrea pero su menor vida media obliga a realizar retratamientos. Aunque las cataratas y la hipertensión ocular se dan con menor frecuencia que con el implante vítreo de corticoides este último tiene como ventaja una liberación más sostenida del corticoide y durante mayor tiempo, hasta 2 años.

El tercer fármaco presentado es el daclizumab (zenapax®) se trata de un anticuerpo monoclonal humanizado obtenido mediante ingeniería genética que conserva un 10% de las secuencias originales del anticuerpo murino del ratón y el 90% es humanizado, por lo que es escasamente inmunogénico y tiene una vida media más larga. El fármaco se une a la subunidad TAC o CD25 del receptor de alta afinidad de la IL-2 expresado en los linfocitos-T activados y bloquea la unión de la IL-2 al receptor así como la estimulación de la IL-2 de la proliferación y diferenciación de los linfocitos T, que es fundamental tanto para el rechazo de los transplantes como para otras enfermedades autoinmunes como las uveítis.

Según estudios clínicos el daclizumab a dosis de 1 mg/kg de peso, en una pauta de inyección intravenosa mensual durante 24 meses ha conseguido mejorar la inflamación intraocular en un 70% de los casos, siendo particularmente eficaz en las uveítis intermedias y consiguiendo mejorar la agudeza visual en un 10% de los casos, como consecuencia de una mejoría del edema macular quístico. En un 40% de los casos se consiguió eliminar la necesidad de corticoides y en un 30% de casos se redujeron a una dosis mínima de 5 mg de prednisona. En relación a los efectos secundarios del daclizumab cabe destacar el rash psoriasiforme, linfadenopatías, edemas e infecciones.

El cuarto fármaco es el infliximab (remicade®) se trata de un anticuerpo monoclonal quimérico (murino-humano) antiTNF-alfa que ha mostrado ser eficaz en la artritis reumatoide refractarias a otros tratamientos, en la enfermedad de Crohn, en la psoriasis, en las vasculitis sistémicas, y en la sarcoidosis. A nivel ocular se ha utilizado con éxito en forma de infusión intravenosa a dosis entre 3-10 mg/kg de peso, para tratar las uveítis infantiles por artritis crónica juvenil, en las uveítis anteriores HLAB27 positiva asociada a la enfermedad de Crohn y refractaria a otros tratamientos, en las uveítis intermedias, en las vasculitis retinianas, en la enfermedad de Behçet y en las escleritis, consiguiendo mejorar el grado de inflamación ocular, el edema macular crónico y la neovascularización del segmento posterior.

El infliximab es un tratamiento altamente selectivo que evita muchos de los efectos secundarios de otros agentes inmunosupresores pero también puede tener sus efectos secundarios comunes como dolor de cabeza, náusea, infecciones del tracto respiratorio, fatiga o fiebre. Por otra parte se pueden presentar más raramente otros efectos secundarios graves como inducción al lupus relacionado con fármacos por inducción de anticuerpos anti-DNA, infecciones como por ejemplo reactivación de tuberculosis, inducción de neoplasias, inicio de enfermedad desminielinizante, episodios trombóticos e insuficiencia cardiaca congestiva.

El infliximab tiene una rapidez de acción que lo convierte en una alternativa a las altas dosis de prednisolona. Además se puede combinar sinergísticamente con ciclosporina A y micofenolato mofetilo al actuar por diferentes mecanismos se consigue un mejor control a largo plazo de la enfermedad autoinmune. Como inconveniente está su alto coste económico y su corta duración de acción lo que obliga a la repetición de tratamientos.

Concluyen los autores señalando que legalmente la triamcinolona intravítrea, el daclizumab y el infliximab se pueden usar solamente como uso compasivo en las uveítis no infecciosas, mientras que el implante intravítreo de corticoides está autorizado por la FDA para el tratamiento de las uveítis aunque aún no está aprobado ni comercializado en Europa. Una limitación de los estudios publicados hasta la fecha con estos fármacos radica en que se trata de pequeñas series de casos clínicos por lo que sería necesario realizar en el futuro estudios prospectivos a largo plazo, randomizados a doble ciego y enmascarados para establecer la eficacia estadística de cada uno de estos fármacos y compararlos entre sí para valorar su eficacia en el control de la inflamación ocular.


Dr. G. Vincent Pérez (Ocularweb)